江宇:医改“靠市场”?西方经济学也反对

来源:观察者网 作者:江宇 时间:2015-06-08
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【5月20日,知名医学网站“健康界”发表《看懂医改的八个必备问题》(作者朱恒鹏教授,下简称《八必备》)一文,提出了一些重要问题,但本文作者、国务院发展研究中心副研究员江宇认为,其主要观点具有方向性错误,有些是照搬了过于简单的理论,有些是无视学术界已有的研究成果,有些是选择性地叙述,以得出对自己有利的结论。这篇文章的观点在目前医改界中颇有代表性,医改正在进入深水区,就市场与医改的关系,需要从理论上正本清源。以下为江宇对该文进行的剖析,引用原文的观点均用引号标出,未做改动。】

【观点一】“市场在资源配置中起决定作用,这是十八届三中全会决议的基本精神,在医疗行业也同样适用”

【剖析】既然以党中央决定作为论据,那么就要全面准确理解,而不能断章取义。三中全会《决定》原话是“经济体制改革是全面深化改革的重点,核心问题是处理好政府和市场的关系,使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用”。注意:

第一,市场和政府作用是并列关系,是不可分割的整体,不能只说前半句,不说后半句。其实这种误读在社会上早已有之。针对这种倾向,习总书记于2014年2月17日在中央党校省部级干部学习三中全会精神专题研讨班上强调:现在各地方各部门改革热情很高,但如何全面准确理解,还要进一步提高认识。比如,只讲“使市场在资源配置中起决定性作用”,不讲“更好发挥政府作用”;只讲积极发展混合所有制经济,不讲推动国有企业完善现代企业制度……等等,这些片面的理解和误读,不仅不利于引导舆论、凝聚共识,还可能导致落实过程中顾此失彼、跑偏走样。在中央政治局第16次集体学习时,习近平又再次强调了这个问题。

第二,三中全会共部署了经济、政治、社会、文化和生态五个板块的改革。“市场决定性作用”一词是经济体制改革的指导思想,但医疗改革并不是写在经济改革那部分的,而是写在“推进社会事业改革创新”部分。也就是说,从文件写法来看,“市场决定性作用”这句话根本统帅不到医改。即使是在经济领域,也要讲“两只手”,就更不用讲医疗卫生领域了。

第三,既然是以党中央的文件为依据,那么就不能只讲三中全会精神,也要讲三中全会以来党中央对医改做的一系列部署。比如,2015年4月1日中央全面深化改革领导小组对公立医院改革试点作了部署,指出要“落实政府办医责任”,“落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任”。但这篇《八必备》却在多处违反上述提法,声称只进行监管,不需要提供服务,不需要对公立医院投入。为什么同样是中央精神,却用不同的态度去对待呢?

实际上,近年来特别是十八大以来,党中央、国务院做出的关于医改的所有决定,从来没有“市场在资源配置中起决定作用”的精神。认为“市场起决定性作用是十八届三中全会决议的基本精神”这种观点,是对十八届三中全会的歪曲。

【观点二】普通医疗服务具有排他性和竞争性,是典型的私人产品,故主要应由市场提供。

【剖析】先说这句话错在哪里。

第一,普通医疗服务不是纯粹的私人品。因为“人人享有基本医疗”和健康公平关系到国家发展和社会和谐,国家举办医疗卫生服务,本身是再分配的手段。一个健康的人群,有利于稳定投资者预期,增强经济发展动力,对国家、全社会、对未来都具有正外部性,不是单纯的私人消费品。

第二,一个产品是不是公共品,并不是决定是否应该由政府生产的唯一标准,甚至不是主要标准。“公共品-私人品”的划分,是在经济学入门阶段为了便于学生理解而进行的一个粗糙的划分。真实世界要复杂得多,既有市场提供的私人品,也有政府提供的私人品。既有政府提供的公共品,也有市场提供的公共品。要说就要说全,不能挑着说。诺贝尔经济学奖得主斯蒂格利茨在《公共部门经济学》教材中,总结了政府提供私人物品的三个理由:(1)关系社会公平,如教育。(2)由市场进行购买和监管,交易成本太高。例如医疗,如果由市场竞争并购买的话,会刺激医院进行设备和技术竞争,从而引致过度医疗,政府为了应对,就需要花费大量成本进行监督。斯蒂格利茨还举了保险的例子,私人保险的管理成本超过保险赔偿费的20%,而公共保险通常不到保险金的10%。(3)具有规模和范围效应,由政府统一提供可以进行内部交叉补贴,成本较低,比如邮政。这几个理由对医疗也都是适用的。所以不能以私人品作为市场提供的理由。

下面再展开说说,政府为什么要直接举办普通医疗服务这种“私人物品”。这实际上是“政府举办”还是“政府购买”的选择。2003年世界银行的报告《中国的事业单位改革》给出了对这个问题的分析框架,基本结论是:取决于可竞争性和可测量性两个维度。可竞争性强、可测量性强的(如政府用车)完全可以交给市场,而竞争性和可测量性越差,越倾向于政府直接提供更有利于降低成本和提高质量。医疗属于竞争性和测量性均比较低的领域,政府提供效率最高。

李玲等著《中国公立医院改革》一书中分析了政府直接举办医疗服务的原因,这里简述如下。核心的意思是:由于医疗服务高度可测量性低、非标准化、医生行为和健康产出之间的联系不确定,用俗话说就是“良心活”,干得好不好往往只有医生自己知道。对这种商品,仅仅靠外部的监管和竞争,不仅交易成本很高,而且不足以对医生产生正确激励,而政府直接举办公立医院进行内部治理,可以为医生设置正确的目标和激励,避免医生和患者之间的利益冲突。

除此之外,还有如下理由:

(1)政府通过指令性规划公立医院的方式,保障医疗卫生服务的公平可及性。

(2)公立医院采取税收的方式进行筹资,由于税收的强制性,以及其在行政管理、风险管理和购买力方面的规模效应,可以抑制医疗费用的增长,提高健康产出。

(3)政府可以对公立医院采取总额预算管理,提高宏观效率,控制医疗费用。要对医院实行总额预算管理,必须使得政府支出占医院收入的主体,同时考虑到转诊的需要,应当对一个地区或者国家的整个医院网络进行总额预算管理,而只有公立医院能够符合这样的要求。

(4)公立医院把筹资方和服务方的契约内部化,有利于激励相容,降低交易成本。医疗服务的种类繁多,且质量难于测度,当政府付费购买的时候,往往因此面临着严重的信息不对称以及不完全契约。因此,政府“买服务”,通常比“办服务”的成本要高。

(5)公立医院都隶属于政府,相互之间不存在竞争关系。这有利于在一个地区甚至全国范围内,形成一个互联互通的医院网络,发挥公立医院的规模和范围效益,实现资源共享、转诊、信息传递,实现治疗的连续性和整体性。

总之,公立医院在统筹医疗卫生资源、保证筹资的公平性、控制医疗费用、确保公立医疗机构的非营利性、发挥规模和范围效益、实现治疗的连续性和整体性等方面,都具有独特的优势。其中有些观点在下面还要展开。

所以,仅仅用一个“私人品”的理由,远远刻画不了医疗的属性,也就得不出必须由市场提供的结论。政府举办的理由更加充分。

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【观点三】“从经济学角度看,医疗行业没有特殊性,所以必然也会适用市场机制”。

【剖析】市场派营造了一种话语:好像只有相信市场的才是懂“经济学常识”的。真的是这样吗?恰恰相反。《八必备》认为经济学的唯一结论就是“市场就是好”,这是彻头彻尾的外行话。为了说明其谬误,不得不稍微做点繁琐的考证,请读者海涵。

第一,经济学讲“市场有效”是有条件的,这位专家把这些条件忽略了。

所谓“市场有效”,在经济学里叫做“福利经济学第一定理”。翻开当前在欧美经济学界最有影响的、由三位哈佛经济学教授Mas-Colell、Whinston和Green联合撰写的教材《微观经济理论》,他们在第16章中用数页篇幅证明了“为什么市场是有效的”,但同时清晰地指出市场有效的前提条件:(1)消费者是理性的,即每个消费者能清晰地把自己的偏好排序;(2)消费者的偏好是“局部非饱和的”;(3)信息在双方是透明的;(4)不存在垄断势力;等等。而且,(5)即使满足这些条件,市场也只能解决效率问题,不能解决公平问题。

容易看出,市场有效的五个条件,医疗卫生一条都不满足。这里仅解释下第二条,所谓局部非饱和,就是说消费者对商品的需求是多多益善,消费越多幸福感越高,而不存在这样一个点,这个点的满足程度比其他的点都高,这个点就称为饱和点。只有在不存在饱和点的情况下,市场竞争才是有效的,但大多数医疗服务恰恰存在饱和点,比如心脏支架,需要安2个,就不好安1个,也不好安3个,那么2个就是饱和点。当存在饱和点时,市场竞争是失效的,如果一定要引入市场,就会导致过度服务,例如支架装多了)。

MWG这本教材是经济学博士生的“圣经”,是经济学博士必读书。即使再相信市场,起码也要把这本书翻出来看看,医疗卫生是不是符合市场有效的这5个条件吧。连最基本的原理都不顾,就说“按照经济学,市场就是有效”,这是哪家的经济学呢?

第二,《卫生经济学》开篇讲的就是特殊性。

打开当前在美国最流行的Sherman Folland 和Allen C.Goodman合著的《卫生经济学》,在第一章就列举了医疗卫生的特殊性(这里仅列出标题):

(1)风险和不确定性;

(2)第三方支付(这在经济学上相当于把两方博弈变成了三方博弈,带来包括道德风险等在内的一系列问题。如果学过物理学,就会知道三个物体的运动问题求解比两个物体要复杂的多,经济学也是如此。当然在生活中也是这样);

(3)信息问题。一方面是医患之间信息不对称,另一方面由于医学水平限制,很多信息医生也不知道,这就决定了只靠竞争和监管是无效的,靠所谓“信息披露”的作用也有限。

(4)非营利厂商占重要地位。

(5)竞争有限,这是由于医疗具有自然垄断属性,具有范围经济。比如,一个城市心脏病的发病率是确定的,只需要有限的心脏病科室即可,如果多了,要竞争就必然产生诱导需求。

(6)供给诱导需求。有许多研究证明,医生数量的增长会导致剖腹产率增加,不必要的手术增加。(请百度陈秋霖研究员的文章《供给诱导需求的普遍性和特殊性》)

(7)医疗卫生是“信任品”,不同于搜寻品和体验品,消费者无力搜寻最好的服务,即使接受服务之后也无法准确判断医生是不是完全努力了,也就是说具有“信则灵”的特征。

(8)医疗还是“修理品”,修过车的同志一定知道修车店是如何诱导消费者多花钱的,但是不修车的损失是有限的,人呢?

(9)医疗还是“功德品”,即患者自己是不知道需要消费的(如预防),需要强制消费。

仅仅从标题就可以看出,这些特征是绝大部分商品所没有的。如果综合起来,没有一个行业具有所有这些特征。这不叫特殊,啥叫特殊?

第三,再看看卫生经济学的鼻祖人物是怎么说的。

诺贝尔经济学奖得主肯尼斯·阿罗在1963年发表的文章《不确定性和医疗保健的福利经济学》是现代卫生经济学的开山之作,认为医疗服务的特殊性源于其普遍存在的不确定性,导致一系列医疗服务市场的特殊性。首先,人们对医疗服务需求具有不规则性和不可预测性。其次,由于治疗结果的不确定性,病人在享受医疗服务之前完全没法检测这一“商品”,在与医生的“交易”关系中,信任变得尤其重要,医生应该以关注病人的福利为指南,而不能像普通商人一样,以自利为公认的准则。

因此,阿罗指出了一系列医生所应具有的,与商人不同的行为准则:(1)医生之间不应存在广告和公开的价格竞争。(2)医生提出的任何治疗建议应该与自利无关。(3)治疗需要根据病情确定,不受病人支付能力的影响。(4)医生看重的应该是正确地传达信息,而不是取悦病人。此外,阿罗主张应该由非营利医院占据主导地位,使得医疗服务偏离利润的动机,因为纯粹的现金关系是远远不够的。第(1)、(2)条本质上是对医院私有化和市场化的否定,而(3)是将健康列为人的基本权利。

2008年美国总统竞选时,美国六位诺贝尔经济学奖得主共同给奥巴马写信,倡议加大政府作用进行医改。

上面这些,都是当代西方经济学最高水平的代表?至于马克思主义经济学对社会事业市场化的批判,就更加深刻了。这个读者都熟悉,就不必赘述。可见,当今世界主流的经济学,没有一派认可医疗领域可以由市场发挥主要作用。

很多人并未把市场经济当成科学,而是当成“迷信”。就像算命先生说:“信我的一定灵,不灵是你不够心诚”。他们说:“市场一定有效,没有效是因为市场化程度不够”。

认为“医疗资源也是一种资源”,所以可以用市场来配置,这是一种极端市场迷信的说法。按照这种逻辑,世界上万事万物都是资源,空气、婚姻、官职、权力,甚至人本身,也都是资源,难道这些资源也可以拿到市场上来买卖吗?这种观点,是19世纪西方进入工业革命以来产生的一种市场原教旨主义思潮,而对其的批评和反思也早已有之。

除了中国读者熟悉的马克思主义之外,西方最有名的批判是1943年写作《大转型——我们时代的政治和经济起源》一书的卡尔·波兰尼。他在这本书中考察了工业革命以来的人类历史,认为其中存在着“双向运动”,一方面是市场范围的扩张,另一方面则是市场交换的原则侵入社会领域,对社会造成破坏,当这种破坏到了一定程度,就会产生反对市场机制的反向运动,以纠正市场失灵,而政府提供公共服务就是纠正市场失灵的手段。这些历史告诉我们,市场经济绝对不等于把人世间万事万物交给市场。历史进步的过程,正是发挥市场作用,同时又不断遏制市场失灵的过程。

在市场和政府关系问题上,我们的看法是:第一,在医疗保障和医疗服务领域,市场是失灵的,保障和服务适宜政府办。第二,在生产要素领域,如医生人力资本市场、药品市场,市场化是有效的。医疗领域的市场职能,只能限制在医生和药品的资源配置上,医生应该拿到合意的工资水平,药品应该按照市场竞争的办法优胜劣汰。

矛盾的是,一些学者口头上高唱“市场化”,但是当国家部署新的药品集中招标采购时,他们却极力反对,岂不知药品集中采购是完全符合市场经济的办法,也是所谓“发达国家”普遍采用的方式。哪家便宜买哪家,低价中标。买的越多越便宜,量价挂钩,这不是标准的“市场化”做法吗?之所以要反对,是因为集中采购触动了药品流通环节的既得利益,所以即使这种办法完全符合“市场化”,也受到他们的激烈反对。这究竟是因为什么呢?是真的相信市场,还是打着市场的旗号维护既得利益?(未完待续)

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