世界银行研究员:"逆市场化"的古巴医疗凭什么成功?

来源:社会科学报 作者:尹伊文 时间:2017-01-04
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原题:中国医改可从古巴借鉴什么?

作者:世界银行研究员 尹伊文

◤古巴医疗制度成本低、效益高,人均医疗成本不及美国的5%,但预期寿命、儿童死亡率等健康状况却比美国还好。

世界银行与联合国世卫组织称古巴医疗模式是发展中国家的楷模,英国在进行医疗制度改革时,派官员和学者去古巴考察学习,高度评价了古巴的经验。

随着“健康中国2030”纲要的提出,如何改进中国的医疗制度成为重要课题。在探索这个课题时,古巴的经验值得借鉴。

级保健体系是亮点

古巴模式的最大亮点是它的初级医疗保健体系,主要包括两个部分:(1)全科家庭医生;(2)社区联合诊所。古巴给每120至150个家庭配置一个家庭医生诊所,设在这些家庭附近,医生就住在诊所旁边。

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家庭医生上午在诊所看病,下午到病人家里走访出诊。家庭医生给每人都建立了健康档案,还根据健康状况和患病风险作了分类,有针对性地进行持久的监督和帮助。孕妇、幼儿、老人、慢性病患者、伤病康复期病人受到重点关注。

家庭医生常陪病情复杂的人去医院看病,与医院的医生沟通,掌握病情,帮助病人的后续治疗和康复。古巴在每15至40个家庭医生管辖的地区内,设置一个包含多种专科的联合诊所,提供24小时全天候服务。

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△位于河内的古巴援建的“越南古巴医院”。

古巴给初级医疗保健制度规定了四大任务,家庭医生和社区联合诊所就是为这四大任务服务的。

(1)预防。家庭医生负责其管辖的100多个家庭的疾病预防,发现小病及时治疗,预防发展成为大病,对有潜在患病危险的人群采取严密的预防措施,防止他们发病。社区联合诊所提供24小时服务,防止有人因白天上班扛着小病不去看而酿成大病的问题。

(2)康复。为慢性病患者、重病或创伤后患者提供康复服务,这些患者若不及时接受康复治疗,很可能永久性地丧失某些生理功能,提供及时而持续的康复治疗可以改善他们的生理功能,还可减少日后他们因功能问题造成其他疾病而增加医疗费用。

(3)促进。家庭医生对其负责的家庭进行健康教育,促进他们的卫生保健意识。家庭医生还引导社区群众讨论社区中的卫生保健状况,找出问题,提出解决问题的方法。

(4)关注。家庭医生融入社区,和服务的对象成为熟人朋友,全方位地关注他们的健康。“全方位”是古巴医疗中的重要观念,强调医疗不应该只针对一个器官,也不是一个孤立的人,而是要考虑全方位的因素,包括生理、心理、家庭、社区、环境,这样才能产生更好的医疗保健效果。在家庭医生诊所中,还逐渐配置了心理医生和社工人员,使诊所全方位上升到更高的专业水平。

沛的人力资源作保障

古巴能够构建这样的初级医疗保健体系,主要是因为它拥有充足的医务人员。古巴是世界上人均拥有医生数量最高的国家,2010年古巴每千人有6.7名医生,美国有2.4名,中国只有1.4名。

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古巴曾经是医生非常缺乏的国家,1959年古巴革命后有一半医生逃亡国外,全国只剩下3000多名医生,当时古巴只有一所医学院,里面只有16名医学教授。古巴通过计划经济,逐渐在医疗保健的供给侧发展出庞大的医疗产能。

这种发展受两个原则的指导。一是革命原则,古巴革命坚信医疗保健是政府的社会责任,是公民基本权利,因此革命政府必须提供全面的医疗服务

二是科学原则,“抓好初级卫生保健可以高效促进健康水平”是国际卫生界的科学共识,古巴遵循了这个科学原则,根据人口结构科学地规划医学院的培养方案,进行医生分配和医院建设,构建了强大的初级卫生保健体系。

古巴的医疗建设是遵循科学规律,而不是市场规律。

如果按照市场规律,社区联合诊所不会24小时开门,因为那会大大增加人力成本,影响诊所的利润,美国的诊所就不是24小时开门。

古巴遵循的是科学规律,因为很多病的高发时段是在夜间,及早治疗能够取得更好的效果,它考虑的是科学的治疗效果,而不是市场的利润效果。按照科学规律办事,虽然增加了医疗机构的人力成本,但却降低了社会整体的医疗成本,因为及时治疗可以减少因延误引起的病情加重,降低长期的医疗支出。

人力资源充沛的初级医疗保健网成为古巴宝贵的“无形基础设施”,可以用来推展各种医疗服务,世界上出现的很多新的医疗保健理念,都可以利用此设施高效率地推广,使患者快速受益。

功的“医疗外贸”

古巴按科学规律办医疗,似乎是逆市场规律而行,但从长期结果来看,却给古巴带来了特殊的“市场效益”,突出地表现在“医药外贸”方面。

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△ 古巴特色的"医疗外交"

古巴丰富的医务人力资源使其可以“出口医疗”,它向委内瑞拉派出了两万名医生,赚取了大量石油。古巴还发展了“医疗旅行”,很多外国人来古巴来接受治疗,赚到了大量外汇。古巴的家庭医生制度还使古巴的制药业受惠,帮助药物研发进行了高质量、高效率的临床试验。目前古巴的制药业已成为龙头产业,使国家的出口产品结构从低端向高端升级。

由于古巴医药业的特殊发展,使古巴的外贸表现了与绝大多数发展中国家不同的三个特点。

第一,根据贸易理论,具有相对优势的产业可在国际贸易中有竞争力。

发展中国家的相对优势往往是自然资源和低端廉价劳动力,古巴的医药产业并非自然资源,其具有相对优势的劳动力虽然廉价,但却是高端的。古巴这种相对优势的高端廉价劳动力,不是自然禀赋的,而是社会主义计划经济营造出来的。

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△据外媒 古巴能生产的自需药物比例超过70%

第二,“出口导向”是许多国家的发展战略,它们出口产业的产能是靠外需拉动发展起来的,古巴的医疗产能却是靠内需打造出来的,并且这内需还不是国内市场产生的内需,而是科学计划出来的内需,计划培养和公费医疗使古巴拥有了极大数量的医生。

第三,一般发展中国家最初的出口产业附加值都比较低,需要经过产业结构转型,才能逐渐增加附加值。

古巴的医疗和制药都是高附加值产业,其附加值不仅含金量高,还含有软实力。

古巴向很多第三世界国家派出了医生,这些医生到缺医少药的地区服务,得到国际好评,为其争得软实力。古巴这种高附加值的出口,在其他国家极为罕见。

鉴"古巴经验"

中国医改应如何借鉴古巴的经验呢?下面四点值得特别注意。

第一,古巴发展医疗是遵循科学规律,而不是市场规律,这是因为医疗产品的特殊性,在这个特殊领域市场往往失灵。

虽然市场经济在提供很多消费品方面表现出高效率,但计划经济在提供医疗服务方面则展现出优越性,它可以避免追求短视狭隘效益的资源配置,可以根据科学原则使资源配置更符合全面的、长远的利益。由于相信“市场万能”,中国的医改曾经走过弯路,在目前的新一轮医改中,应该借鉴古巴的经验,学习科学地配置资源。这种学习不仅是在原则观念方面,而且应该在更为具体的规划和操作方面。

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古巴遗传工程和生物技术中心(CIGB)

第二,古巴重视医务人员的长期培养,以形成强大的供给产能。

在提供医疗服务时并非只建医院诊所,而是也提供在这些机构中工作的医务人员;在提供医务人员时并非临时去挖抢人才,而是有长远的培训计划,建立医学院,认真培养医生。

中国有些地方在发展医疗服务时,投入大量资源修建医院,却缺乏医务人员;还有些民营医院去公立医院挖抢医生,这些医生在公立医院每天看五六十个以上的病人,到了民营医院只看二三十个病人,如此的资源配置使得社会整体的医疗服务“短板”变得更“短”了。医疗服务是中国经济供给侧的短板,医改要“补短板”,政府要学习古巴注重长期的人员培养。民营医院可以考虑聘请外国的医务人员,而不是在中国“挖短板”;民营资本也可以投入医务人员的培训,来为中国补短板。

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第三,中国目前正在推行分级诊疗制度,这个制度和古巴的医疗体制有很多相似之处(古巴80%的医疗问题在初级医疗机构处理,15%在二级机构,5%在三级机构)。

英国也实行分级诊疗制度,在其进行医改的时候,曾派官员和学者去古巴考察学习,尽管英国和古巴在政治、经济、社会方面有巨大差异,英国还是从古巴学习到有益的经验。中国和古巴的差异,要比英国与古巴之间的差异更小,因此中国应该更容易学习古巴经验。关于医生的激励机制,具体的转诊安排、治疗和预防,以及在收入方面的问题……都可以通过派团考察古巴体制得到启示,因为古巴在这些方面已有长期的实践,积累了很多经验教训。

第四,中国农村的初级医疗保健是“短板中的短板”。

中国农村在1970年代曾经实行赤脚医生制度,1978年联合国世卫组织发表《阿拉木图宣言》,强调初级卫生服务对保健的重要作用,中国的赤脚医生制度还是一个样板。古巴在《阿拉木图宣言》后认真建立了家庭医生制度,而中国的赤脚医生制度却荒废了。

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1980年代之后,有些赤脚医生转型成为村医,在农村承担起初级医疗保健的工作。不过,中国的村医和古巴的家庭医生之间的差距还是非常大的。目前由于青壮年农民大量外出打工,中国农村人口中的老弱病残和儿童的比例极大,这些人是最需要医疗服务的,同时“因病至贫”也是一个严重的问题,因此,改善农村的初级医疗保健非常重要。

由于中国村医和古巴农村家庭医生有相似之处,中国可以学习古巴的经验,不仅是考察学习,甚至可以考虑聘请古巴医生来中国农村工作。

中国缺乏达到全科医生水平的村医,而古巴出口大量的全科家庭医生,并且强调医生要到缺医少药的地区去服务(这是古巴医学教育中极力倡导的理念),在委内瑞拉的古巴医生都是在委内瑞拉本国医生不愿去的地方工作,譬如贫困山区农村、城市贫民窟等等(笔者在山区农村考察过古巴医生的工作)。在一些试点聘请古巴医生,可以更为直接地学习古巴的经验。

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